ブログを始めようと思い立って一年
ブログ計画はほぼ、散発的な記事を書くのみでまったく継続しなかった一年。
さまざまなことを考え、自分の将来やキャリアプランを考えながら心身ともにリフレッシュをすることに重きを置いている夏休み。
今年も夏休みを使用し自分の心の奥底の声を聞きたいと思っている。
特に今年こそは仕事の負担と重圧が限界に達していることを何度も何度も感じている。体調にも明らかに現れている。
少なくとも今の職場を辞めることを想像すると、心の底からワクワクしてしまうのだ。どうやって食いつなごう？とか考えながらも、そういうことに思考を巡らせることができる喜びに、なぜか夜、急に興奮して眠れなくなることがあった。
そんな環境にある今だからこそ、この夏休みのインパクトは非常に大きい。
医学教育事業にどっぷりつかりたい。臨床もやめたいわけじゃないけど。
自分がやりたい教育
「診断のゲシュタルトとデギュスタシオン」という、岩田健太郎先生監修の本がある。
自分でああだこうだと考えてきた医学教育プランというのがある。
そこで自分が「分かりやすい」「こういう教育を受けたい」という確固たるイメージのようなものもある。
問題は、時代の流れがエビデンスベースであること。
出版物は基本的に参考文献・引用文献を巻末に列挙する。
自分のやりたい教育はそういう流れに確実に反する。
そういう流れこそが、しかし自分が出版物等で学んできて「わかりにくい」「回りくどい」と思った元凶でもあると思っている。
岩田健太郎先生が呼ぶ「ゲシュタルト」の感覚に近いのではないか？と（僕が）思う、臨床現場で実際に医療を行い患者を診ている者にしか語れないなにか。
生理学的なものの考え方・捉え方をベースにした、とはいえ学術的過ぎず実践的な医学教育をしたい。
自分が研修医のときに、厳密性・正確性にこだわらない、先輩からのぶっちゃけトークが一番勉強になり、ためになった。そういう経験はみんなあると思う。
そういった知識は普及させにくい。
だけどそういう若手医師がまさに欲しい情報、「ぶっちゃけ」を発信しまくりたい、そういう教育をして、源左の若手医師がドンドン成長して、毎日成長を実感して楽しくしているような、そんな社会への役立ち方ってないかな、と模索している。
そんなことを思いながら、医学教育にどう携われるのか、システム的なことを考えるのが苦手な自分は、MEC講師に申し込んだ。
今後どうしていくかは自分にはまったくわからない。
心不全加療におけるコメディカルの重要性
みんなは、自分の体力について考えたことはある？
日頃から運動をしている人は、結構体力のいるスポーツもできる。
日頃から運動してなくて体力の無い人もいるけど、電車に間に合わないときは全力ダッシュも出来るし、階段を駆け上がることもできるよね（「はあはあ」いうけど）。
ただ、健康な我々は、よほどの負荷をかけない限り、（肉体的な）体力を意識することはあまりない。それは、体力の「予備能」が有り余っているからだ。
心不全患者さんはそうはいかない。
心不全の重症度に「VO2」とか「最大酸素摂取量」とか出てくる。でもこういわれると、理解出来ない。
そこで「体力」とするとすっきりくる。「同年代の人の体力の何パーセントだ」、とかね。
若くて心疾患のない人は体力の予備能が有り余っているから、あんまりこれを意識しないよね。
でも、この体力が低下して、日常生活にも支障が出てくるようになると、急に体力を意識するよね。「体力がなくなっちゃった」ときの症状ってなんだろう？
そう、「息切れ」だね。
貧血や肺疾患でも同様の症状が出現してくる。
いつもの「心不全患者の人生経過」を考えよう。ここでは画像を出せないので、みんな頭に思い浮かべて欲しい。
Stage Bは心疾患あり。多少の心疾患があってもほぼ無症状。
オリンピック選手になる？なら問題かも？こういう人たちは、むしろStage Cにならない（入院しない）ことが大事。
心不全で入院した人はStage Cになる。
心疾患があることで多少心臓が無理をし始める。それが徐々に悪くなった状態。無理をすることで起きることはここでは省略する。
話を変えるけど、人体はホメオスタシス（恒常性）を維持するように出来ている。
同じように、心臓も「うっ血」することで心拍出量を維持しようとする。
このうっ血が、軽度のうちは良いんだけど、徐々に悪さをする。
しかも、うっ血しても、それに見合った心拍出量の増加が徐々に起こらなくなる。これが分かりやすく表現されているのが、フランク・スターリングの曲線だ。
こうなってくると、うっ血を解除する必要が出てくる。うっ血は一度し始めると、介入しないと止まらない「悪循環」に入ってしまう。
この介入が、stage C 心不全の「急性増悪」への治療だ。酸素投与と、安静と、点滴薬（利尿薬と血管拡張薬）が有名だ。それに加えて慢性期に再入院しないための「サプリメント」的な薬が徐々に調整されていく。このあたりは主に医師の仕事になる。
落ち着くと、元の生活に戻れるようになる。でも、健康な人ほどの体力には戻らない。心不全stage Cの人は、そもそもの体力が（程度の差はあるけど）低下している。それにあまり自覚しない間に、「うっ血」が起きてしまっている。この「うっ血」をある程度改善させた状態が「代償期の慢性心不全」になる。
代償期の心不全患者さんは、体力に見合った生活をして、不摂生をしないで、薬をきちんと飲んでいるとこの状態が維持できる。逆に言うと、これらが出来ないと「再増悪」して入院加療が必要になる可能性がある。
「慢性心不全の管理」においてコ・メディカルには、その意味でとっても大事な役割がある。
心臓内科医（あるいは心臓外科医）の仕事は、心臓が悪くなった原因の治療（心疾患の治療）だ。
患者は心疾患そのものがあるから、慢性心不全のレールに乗っている（心疾患がない人もいるのだが、、、）。そのため、心疾患そのものを治せば、心不全のレールから外れる、もしくは遙かに体力が上がって再増悪しにくくなる。
弁膜症の根治が目的なら手術（TAVIもあるけど）、虚血があればPCI、不整脈があれば薬物/非薬物（アブレーション/デバイス）療法を。もちろんどうにもならない疾患もいくつかある。拡張型心筋症はβ遮断薬が効けばラッキー。サルコイドーシスは早く診断がついてステロイドが効けばラッキー。他に、珍しい病気にも、治療法があるものもある。そういうものへの介入は医師の仕事だ。
①体力を適切に評価し、それに見合った指導をしてあげること。リハビリすること。②塩分制限・水分制限を指導し、内服薬の大事さを説明しコンプライアンスを維持すること。③増悪の徴候について説明し、増悪時の受診方法などをしっかり説明していくこと。じかに患者さんと関わる中で信頼関係を確立し、これらを指導してもらえると非常にありがたい。
つれづれブログ
※これは、まとめるための、つれづれブログ
最近は、
「まこなり社長」
「ホリエモン関係のチャンネル」
も見るようになり、自己啓発オタクみたいになってきた。
その間、DaiGoから学んだことを「寝かせて」おくことが出来た。もちろんぬこみこ動画もみている（かなり閲覧性が上がってテンション上がった）のだが。
そこで、過去にDaiGo（＆パレオさん）から学んだことをまとめていたマインドマップを振り返ることにした。
自己認識
バイアスを取り除いて正しく自己を認識する
プレモータム・歳をとった自分を想像する
7つのinsightを参考に自分を見つめ直す
健康
ハイパフォーマンスを維持するために必要な①食事、②運動、③睡眠
食事はMIND食事法
運動は、筋トレと有酸素運動（ステッパー買った）
睡眠は、スタンフォード式
2時間前の入浴（毎日）、起床時間・入眠時間の固定化
実際に眠るときは、米軍式快眠エクササイズも参考に
時間術・集中力
シングルタスクが最も良い時間術
集中力こそが現代最も必要とされる（ハーバート・サイモン）
集中力を鍛える方法が「マインドフルネス」
時間飢饉に対しての対応は、リフレーミング
「足りない」という感覚が、パフォーマンスを下げる
習慣術
20秒ルール
身につけたい習慣の手間を減らす
身につけたくない習慣・やめたい習慣の手間を増やす
if A, then B planningにより、ルール化
習慣を維持するため、自己効力感が重要
報酬感覚プランニング、small step
「朝一番」という時間の活用
4回/週を8週間続ける
勉強法
アクティブすぎるアクティブラーニング
まず、アウトプット前提のインプット
読書なら、、、読書前の①メンタルマップ、②キュリオシティギャップ
読書中の、まとめ読み、質問読み、予想読み、つなげ読み、可視化
読書後の、「報酬付きの昼寝」
そしてアウトプット
マインドマップによる「チャンク化」
教えるつもりでアウトプット
問題解決と計画術は今後まとめる、、、が、その前にまこなり社長の番組で、大事なことを言っていた。
「イシューがない人は、ヤバい」
問題解決の前に、イシューを作るところから、かもしれない。反省。
そういえば、
DaiGoの新作「客観力」も買って読んでみた。まとめると、
①自己省察
②知的謙遜
の本だった。特に①に関する内容のなかで、
「価値観リストを、自分の大事だと思う価値観から順に並べ替える」
ところが面白く、気づきが多かった。
そういえば昨年度の夏休みは、沖縄で「insight」を読破したが、これが参考にされている。しばしばDaiGoの参考文献にもよく登場する、ターシャ・ユーリックさんの著書。苦労して読んだだけに、DaiGoの話がスッと入ってきた。
まず価値観を洗練させ、自分が本当にやりたいこと、何に幸せを感じるかを明確にする必要がありそう。その上で、日々の問題点を言語化し「イシュー」にする。
計画術・問題解決 をまとめて、イシューの解決策を挙げていく。
それをsmall stepにして自己効力感を維持しながら解決していく。
長期戦になるものは、習慣術で習慣化する。
これらを達成する上で最も大事な健康は、食事・運動・睡眠にて維持していく。
日々の成長・知識欲を満たすために、学習法を利用する。
言語化によりまとまってきた。
直感的「経済」学
直感的「経済学」
直感的統計学（吉田耕作）という本がある。それにならって、高名付けたい本がある。「父が娘に語る経済の話。（ヤニス・バルファキス）」だ。
もちろん直感で分かるほどの内容ではないが、まったくの経済学初心者でも読める（10歳代の娘あてだ）本で、難しい経済学用語は一切出てこない。読み終われば、お金への考え方が変わる。
人類史に絡めて説明してくれているので、歴史的な教養も深まる。
「経済について語るとは、余剰によって誕生した、債務と通貨と、国家と信用について語ることだ」
① 「経済」の誕生
農耕の誕生→「余剰」の誕生
文字の誕生→「余剰」の記録
未収穫のときの支払い（支払者にとっての「債務」→「通貨」）
② 経済を守るための仕組みの誕生
「通貨」の「信用」を保証する、「国家」
「国家」を維持するための「官僚」「軍隊」「宗教」
↓
③ 「借金」と「利益」追求の時代（宗教改革）
↓
④ 「市場社会（資本主義経済）」の到来（大航海時代・産業革命）
イギリスで起きた「囲い込み（エンクロージャー）
すべてのモノが交換価値をもった
生産場所・生産手段・労働力のすべてに交換価値が生じた
借金をすることで莫大な利益を手にすることが出来うる。
銀行の（黒魔術）は経済活動の増幅装置である。
国家は、中央銀行を介して銀行をコントロールしようとするが、強い権限を持ちにくい。
国債は経済の潤滑油である。
先行きへの不安が、「労働力」と「マネー」を動かす。
経済学は難しいので専門家に任せておこう、という考えではいけない。それでは宗教家にすべてを任せていた頃と一緒で、支配されてしまう。民主主義は完全ではないが、おそらく最善の方法だ。民主主義社会できちんと一票を投じるためには、各自が経済学について学んで知っておくことが大事だ。
2019年アウトプット
自己認識力
① バイアス除去（デ・バイアス）
・バイアスを知る（無意識のバイアスに無意識で立ち向かう）
・メタファーやムード・スコアリング（感情の客観化）で自己を客観視する
・事前検死（プレモータム）
・学び続ける・自己謙遜
・whyではなくwhatで問いかける（問題解決のための心理対比）
・適切なフィードバック（愛ある批判者）
② 7つのinsightを熟考しアイデンティティを再定義・自分の物語を作る
・価値観
・情熱
・願望
・フィット
・パターン
・リアクション
・インパクト
習慣術
① 自己認識に基づくSIMPLE RULESを作成する（パワフル言語化）
・イフゼン・プランニング
・質問型アクション
② 環境による容易化
・20秒ルール
・朝
・モニタリング（見られている感）→カフェ等
・マイ儀式
③「前に進んでいる」感（≒自己効力感）
・スモールステップ（限りなく小さく）でスイートスポットを狙う
・簡単なタスクから片付ける
・生産的イメージング（「誘惑にあらがえた過去の体験」の想起）
・「やったこと」の記録・見える化
・アレンジ（習慣の二重法則）
・成長マインドセット→失敗は成長のチャンス
・最悪のケースを想定
健康法
運動
① 脳を鍛えるには運動しかない→筋トレ・歩行瞑想
食事
② MINDS食事法
③ サプリメント（腸活・ロディオラ）
④ コーヒー＋ホワイトウィローバーク
睡眠
⑤ 睡眠サプリ（テアニン・GABA・グリシン）
⑥ 睡眠法・米軍式快眠エクササイズ
集中力
① SINGLE TASK（×マルチタスク）
② （SINGLE TASKになりやすい）環境作り（＝聖域作り）
③ ワーキング・メモリを鍛える
④ マインドフルネスで集中力そのものを鍛える
読書術
① 読書前の準備→メンタル・マップ（しおり）
② 読書中
③ 読書後（「→勉強法」へ）
勉強法（アクティブすぎるアクティブラーニング）
① 想起（分散学習帳・Xmind）
② 再言語化（教えるつもり勉強法）
③ 勉強後（報酬付きの昼寝・運動・休憩）
DaiGoおすすめ 来年の目標の立て方
① 年内に来年の予定を立てる
→挫折・失敗も計画に入れる
② 疑問文で予定を立てる
③ どういう目標を達成したいのか？そもそも目標は何だろうか？
→かならずアウトプットしながら考える
→最初はポジティブに（夢を描く）。後でネガティブに（現実化）。
（遠い目標はポジティブに、近い目標・プロセスを考えるときはネガティブに）
④ 進展度の「見える」化（前に進んでいる感）・記録
→「マネージャーの最も大切な仕事」テレサ・アマビール
→数字化するといいかも
⑤ 最悪のケースを想定しておく
→うまくいかなかったときのモチベーションダウンを防ぐ
