心不全加療におけるコメディカルの重要性
みんなは、自分の体力について考えたことはある？
日頃から運動をしている人は、結構体力のいるスポーツもできる。
日頃から運動してなくて体力の無い人もいるけど、電車に間に合わないときは全力ダッシュも出来るし、階段を駆け上がることもできるよね（「はあはあ」いうけど）。
ただ、健康な我々は、よほどの負荷をかけない限り、（肉体的な）体力を意識することはあまりない。それは、体力の「予備能」が有り余っているからだ。
心不全患者さんはそうはいかない。
心不全の重症度に「VO2」とか「最大酸素摂取量」とか出てくる。でもこういわれると、理解出来ない。
そこで「体力」とするとすっきりくる。「同年代の人の体力の何パーセントだ」、とかね。
若くて心疾患のない人は体力の予備能が有り余っているから、あんまりこれを意識しないよね。
でも、この体力が低下して、日常生活にも支障が出てくるようになると、急に体力を意識するよね。「体力がなくなっちゃった」ときの症状ってなんだろう？
そう、「息切れ」だね。
貧血や肺疾患でも同様の症状が出現してくる。
いつもの「心不全患者の人生経過」を考えよう。ここでは画像を出せないので、みんな頭に思い浮かべて欲しい。
Stage Bは心疾患あり。多少の心疾患があってもほぼ無症状。
オリンピック選手になる？なら問題かも？こういう人たちは、むしろStage Cにならない（入院しない）ことが大事。
心不全で入院した人はStage Cになる。
心疾患があることで多少心臓が無理をし始める。それが徐々に悪くなった状態。無理をすることで起きることはここでは省略する。
話を変えるけど、人体はホメオスタシス（恒常性）を維持するように出来ている。
同じように、心臓も「うっ血」することで心拍出量を維持しようとする。
このうっ血が、軽度のうちは良いんだけど、徐々に悪さをする。
しかも、うっ血しても、それに見合った心拍出量の増加が徐々に起こらなくなる。これが分かりやすく表現されているのが、フランク・スターリングの曲線だ。
こうなってくると、うっ血を解除する必要が出てくる。うっ血は一度し始めると、介入しないと止まらない「悪循環」に入ってしまう。
この介入が、stage C 心不全の「急性増悪」への治療だ。酸素投与と、安静と、点滴薬（利尿薬と血管拡張薬）が有名だ。それに加えて慢性期に再入院しないための「サプリメント」的な薬が徐々に調整されていく。このあたりは主に医師の仕事になる。
落ち着くと、元の生活に戻れるようになる。でも、健康な人ほどの体力には戻らない。心不全stage Cの人は、そもそもの体力が（程度の差はあるけど）低下している。それにあまり自覚しない間に、「うっ血」が起きてしまっている。この「うっ血」をある程度改善させた状態が「代償期の慢性心不全」になる。
代償期の心不全患者さんは、体力に見合った生活をして、不摂生をしないで、薬をきちんと飲んでいるとこの状態が維持できる。逆に言うと、これらが出来ないと「再増悪」して入院加療が必要になる可能性がある。
「慢性心不全の管理」においてコ・メディカルには、その意味でとっても大事な役割がある。
心臓内科医（あるいは心臓外科医）の仕事は、心臓が悪くなった原因の治療（心疾患の治療）だ。
患者は心疾患そのものがあるから、慢性心不全のレールに乗っている（心疾患がない人もいるのだが、、、）。そのため、心疾患そのものを治せば、心不全のレールから外れる、もしくは遙かに体力が上がって再増悪しにくくなる。
弁膜症の根治が目的なら手術（TAVIもあるけど）、虚血があればPCI、不整脈があれば薬物/非薬物（アブレーション/デバイス）療法を。もちろんどうにもならない疾患もいくつかある。拡張型心筋症はβ遮断薬が効けばラッキー。サルコイドーシスは早く診断がついてステロイドが効けばラッキー。他に、珍しい病気にも、治療法があるものもある。そういうものへの介入は医師の仕事だ。
①体力を適切に評価し、それに見合った指導をしてあげること。リハビリすること。②塩分制限・水分制限を指導し、内服薬の大事さを説明しコンプライアンスを維持すること。③増悪の徴候について説明し、増悪時の受診方法などをしっかり説明していくこと。じかに患者さんと関わる中で信頼関係を確立し、これらを指導してもらえると非常にありがたい。
